放課後等デイサービス・児童発達支援・保育所等訪問支援事業所指定申請なら

（１）必要項目がみたされている。
（２）代表者の住所は、自宅の住所か。
（３）事業等の種類、事業開始予定年月日が記載されているか。
（４）別紙に他法による事業所番号が記載されているか。※（他方による事業所番号がある場合のみ）

（１）管理者欄、児童発達支援管理責任者欄に記載があるか。
（２）定款、条例の番号が記載されているか。
（３）従業者の職種・員数の欄の計がそれぞれあっているか。
（４）従たる事業所を設ける場合は位置図を添付（主たる事業所と両方記入）
（５）放課後等デイサービスと児童発達支援の両方行う場合は、多機能型となる。

（１）申請に係る事業を実施する旨の記載がされているか。
（２）市町村が申請する場合にあっては、条例（公報）の写し。

（１）従業者の職種・員数が付表の同欄の人数と合致しているか。
（２）勤務時間等が記載されているか。

（１）児童発達支援管理責任者研修修了証の写し。
（２）実務経験証明書・資格証明書等のコピーを添付。

（１）各室の用途及び面積（別紙可）が記載されているか。
（２）事業専用部分と他事業との共有部分が色分けされているか。
（３）複数の避難経路が確保され明示されているか。

（１）訓練、作業に必要な機会器具等を記載。
（２）建物が火災に対し安全性を確保していることを明記（指定基準第３４条参照）
（３）消火設備その他の必要な設備の状況を記載する。
（４）想定される災害に関する通報、連絡体制、非難計画等を記載する。

（１）昭和５７年以前の建築物の場合、耐震診断の有無必要
（２）管轄消防署の立ち入り検査が必要

（１）各サービスの種類により記載項目が異なるので留意。
（２）（留意事項）
・営業日及び営業時間を記載
・虐待防止のための措置を記載（基準第３条第４項、責任者の設置、従業者に対する研修の実施等を記載）
・通常の事業の実施地域を記載
・緊急時等における対応方法を記載
・主たる対象とする障害の種類を定めた場合には当該障害の種類を記載。
・定期的な避難訓練、救出訓練等の実施計画を記載する。
・その他重要事項を記載。

（１）苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）及び担当者が記載されているか。
（２）苦情を解決するための処理体制及び手順が記載されているか。

事業開始１年間の計画

収支予算書

協力医療機関との契約の内容

（１）損害保険に加入している場合は、損害保険証書の写しを添付する。
（２）損害保険に加入予定の場合は、保険契約の予約を証する書類又は加入する旨を記載した確約書を添付する。
（３）上記以外の方法をとる場合は、その方法を明示する書類を添付する。